1.申请条件
(1)职工医保:
①参保人员发生以下医疗费用,由个人现金垫付后,持本人就医凭证、病历记录、费用明细清单和结算单据在结算年度内到社保经办机构按规定审核结付;
②已办理长期居外医疗手续的参保人员,居外期间在指定医疗机构发生的医疗费用;因患限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病,经本市指定转诊医院诊断并办理转往苏州、上海、南京或浙江地区指定医院就诊手续后发生的门诊和住院医疗费用;
③参保职工因急诊在非定点公立医疗机构发生的医疗费用;
④参保职工外出期间发生的急诊和急救医疗费用。
(2)居民医保:
转外就医。转市外指定转诊医院住院治疗的参保人员,其住院期间发生的医疗费用先由个人垫付,然后持社保卡(市民卡)、医疗费用报销凭证(包括出院记录、正规的医疗费用发票和费用清单)到所在镇(区)经办机构结报。
2.法律依据
(1)《中华人民共和国社会保险法》第八条社会保险经办机构提供社会保险服务,负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作;
(2)《市政府关于印发吴江市社会医疗保险管理办法的通知》(吴政规字〔2010〕21号)第五十四条参保人员发生以下医疗费用,由个人现金垫付后,持本人就医凭证、病历记录、费用明细清单和结算单据在结算年度内到社保经办机构按规定审核结付:
已办理长期居外医疗手续的参保人员,居外期间在指定医疗机构发生的医疗费用;因患限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病,经本市指定转诊医院诊断并办理转往苏州、上海、南京或浙江地区指定医院就诊手续后发生的门诊和住院医疗费用;
参保职工因急诊在非定点公立医疗机构发生的医疗费用;
参保职工外出期间发生的急诊和急救医疗费用;
(3)《市政府关于印发吴江市城乡居民(大学生)医疗保险全面并轨实施办法的通知》(吴政规字〔2011〕15号)第六款转外就医。转市外指定转诊医院住院治疗的参保人员,其住院期间发生的医疗费用先由个人垫付,然后持社保卡(市民卡)、医疗费用报销凭证(包括出院记录、正规的医疗费用发票和费用清单)到所在镇(区)经办机构结报。 长期居外就医。离开吴江市行政区域范围3个月以上而又不能回吴江就医的参保人员必须办理长期居外就医手续,实行先登记、再就医、后补偿的原则。参保人员应由参保地社区(村、居委会)出具其在外居住或工作的证明和异地居住暂住证及与申请理由相关的资料到所在镇(区)经办机构办理异地就医登记手续。办理异地就医手续的参保人员在异地约定医疗机构治疗所发生的医疗费用,先由个人垫付,然后在出院一个月内(或本保险年度内)由本人持社保卡(市民卡)、医疗费用原始票据、费用清单、异地就医登记表、出院小结、异地约定医疗机构的急诊病历等资料到所在镇(区)经办机构审核报销。其中,在异地约定的三级以下医疗机构发生的符合补偿规定的住院医疗费用按照本市相同等级医疗机构补偿规定执行;在三级医院发生的符合补偿规定的住院医疗费用,参照转苏州市指定转诊医院补偿规定执行;
(4)《吴江市城镇职工基本医疗保险职工居外就诊及转院、转诊暂行办法》(吴医改〔2000〕8号)。
(5)《关于吴江市职工医疗保险参保人员转外就医取消转院证的通知》(吴人规字〔2011〕21号)。
3.申报材料
(1)居外就医,需相应登记备案表原件;
(2)出院小结;
(3)费用明细;
(4)发票;
(5)门急诊病历;
(6)代办人居民身份证原件和复印件;
(7)居民身份证;
(8)社会保障卡。
4.办理流程
(1)大厅取号等候;
(2)业务受理岗叫号受理。工作人员受理报销材料,参保人员符合报销资格,并材料齐全、格式规范、符合法定形式的,予以受理;不符合规定的,一次性告知需补齐的材料和要求,参保人员按要求补正后重新受理;
(3)受理后,根据权限设置进行初审、复审和结算,2万元以下医疗费用报销一般5个工作日内办结,2万元以上医疗费用报销一般10个工作日内办结,特殊情况,适当延后;
(4)报销审核办结后会统一发送报销结算短信,报销金额将于收到【吴江社保】报销结算短信后的5个工作日内转入参保人员社会保障卡银行账户中。如需报销结算单,请于收到短信后的一年内凭参保人员本人身份证或社保卡至吴江各区镇医保报销点自助服务机或柜面查询、打印。
5.办理时限
15个工作日。